ABSTRAK
Simulasi In Situ pekerjaan di lingkungan kesehatan telah diadopsi untuk mengidentifikasi bahaya secara proaktif dan mengelola risiko yang terkait dengan lingkungan binaan (BE). Secara khusus, simulasi yang direkam video memungkinkan tinjauan dan pembekalan skenario yang berulang. Studi ini mengevaluasi bahaya BE yang memengaruhi kinerja klinis dan hasil pasien berdasarkan simulasi In Situ video skenario darurat sebelum pekerjaan BE. Empat sesi simulasi dan pembekalan In Situ retrospektif dari dua skenario darurat (fibrilasi ventrikel dan infark miokard akut) dilakukan dengan 12 peserta staf medis dan keperawatan di ruang resusitasi baru di Departemen Gawat Darurat (ED) di Australia. Data dianalisis menurut Hazard Assessment Remediation Tool (HART) dan Functional Resonance Analysis Method (FRAM) oleh peneliti klinis dan HFE independen. Setiap fragmen video 10 detik dikaitkan dengan fungsi FRAM (yaitu, tugas yang dilakukan), aspek (misalnya, input, output, prasyarat), agen dan variabilitas output FRAM untuk mengidentifikasi bahaya laten dan aktif menurut kategori HART (yaitu, risiko terpeleset/tersandung/jatuh/cedera; akses terganggu ke pasien atau peralatan; jalur terhalang; visibilitas buruk; dan risiko infeksi). Kategori HART digunakan untuk mengidentifikasi bahaya laten dan aktif BE, diterjemahkan menjadi variabilitas potensial dan aktual dari output fungsi FRAM yang muncul dari kondisi BE suboptimal. Model FRAM dari setiap skenario darurat dikembangkan, 45 bahaya BE diidentifikasi dan 18 rekomendasi untuk ED BE dikaitkan dengan aspek prasyarat fungsi FRAM sebagai strategi untuk mengurangi variabilitas output. Dua kontribusi utama kami adalah (1) menggabungkan FRAM dan HART sebagai metodologi; dan (2) menggunakan simulasi klinis untuk mengidentifikasi bahaya BE.
1 Pendahuluan
1.1 Lingkungan Binaan Departemen Gawat Darurat
Pengaturan layanan kesehatan mencakup berbagai macam interaksi kompleks antara elemen organisasi, sosial, dan teknis, di mana lingkungan binaan (BE) memainkan peran penting dalam hasil pasien dan staf dalam hal kesehatan, kinerja, dan pengalaman (Brambilla et al. 2019 ). Departemen Gawat Darurat (ED) rumah sakit merawat pasien dengan kondisi yang mengancam jiwa dan semakin berfungsi sebagai pintu gerbang menuju perawatan rawat inap. Staf ED bekerja di bawah tekanan, tekanan waktu, permintaan tidak teratur, dan kepadatan, yang merupakan faktor yang menyebabkan lingkungan kritis terhadap keselamatan (Morganti et al. 2013 ; Croskerry 2014 ; Taylor et al. 2022 ).
Bahaya keselamatan yang ada di UGD terkait BE dapat mencakup kebisingan, peralatan yang tidak memadai atau tidak dapat diakses, ergonomi yang memengaruhi pergerakan pasien atau keluarnya staf, atau ruang yang tidak memadai untuk perawatan prosedural (Kobayashi et al. 2006 ). Sebagian besar bahaya ini dapat dikurangi selama fase perencanaan, desain, komisioning, dan operasi BE melalui simulasi pekerjaan klinis. Berbeda dengan work-as-imagined (WAI) berdasarkan desain, protokol, dan pedoman, simulasi memungkinkan pengujian dan penilaian work-as-done (WAD) di dalam ruang tempat perawatan diberikan (Deutsch 2017 ; Dench et al. 2020 ; Petrosoniak et al. 2021 ).
Sementara platform realitas virtual dan tiruan skala besar diakui membantu pengguna layanan kesehatan memahami dan memberikan wawasan tentang desain BE (Mihandoust et al. 2024 ), alat-alat ini tidak memungkinkan analisis fungsional jika diterapkan secara terpisah (Wingler et al. 2019 ). Oleh karena itu, simulasi In Situ, yang melibatkan pengembangan skenario yang dapat meniru berbagai interaksi klinis yang terjadi dalam pengaturan klinis yang sebenarnya, semakin banyak digunakan untuk menilai dan mengoptimalkan keselamatan lingkungan, sering kali mengandalkan pengarahan peserta oleh para ahli klinis dan faktor manusia serta ergonomi (HFE) (Cheyrouze dan Barthe 2023 ).
Rekaman video simulasi In Situ yang dianalisis oleh lensa HFE memberikan pendekatan prospektif untuk mengidentifikasi bahaya BE dengan manfaat mengurangi bias ingatan dan keberagaman perspektif yang dapat diadopsi dalam analisis data (Ray et al. 2019 ; Colman et al. 2020 ; Petrosoniak et al. 2021 ). Dapat dikatakan, simulasi In Situ yang diikuti oleh pembekalan informasi dan analisis fungsional adalah metode yang paling tepat untuk menilai BE, alur kerja, dan perilaku yang muncul dari sistem yang kompleks (Kobayashi et al. 2006 ; Wingler et al. 2019 ; Dench et al. 2020 ).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi bahaya BE yang mempengaruhi kinerja klinis dan hasil pasien berdasarkan simulasi In Situ video dari skenario darurat sebelum BE menempati UGD, menggunakan metode HFE (yaitu, kerangka kerja HART dan Functional Resonance Analysis Method [FRAM]) .
1.2 Faktor Manusia dan Ergonomi (HFE) untuk Identifikasi Bahaya
Penerapan disiplin HFE untuk meningkatkan keselamatan dalam perawatan kesehatan terus berkembang (Holden et al. 2013 ; Organisasi Kesehatan Dunia WHO 2016 ), tetapi metode standar—khususnya yang sesuai untuk digunakan oleh dokter—belum disetujui. Diperlukan metode baru untuk melibatkan beragam pemangku kepentingan, memanfaatkan sudut pandang mereka, dan beroperasi di berbagai antarmuka (Carayon et al. 2020 ). Studi ini berfokus pada dua metode analisis yang berasal dari HFE yang mudah digunakan tetapi menunjukkan potensi yang sangat baik untuk diterapkan dalam perawatan kesehatan guna meningkatkan keselamatan.
Hazard Assessment and Remediation Tool (HART) adalah kerangka kerja terbaru yang dikembangkan untuk mengidentifikasi bahaya (yaitu, kondisi laten atau kegagalan aktual) di BE melalui analisis terstruktur dari simulasi video (Smith-Millman et al. 2024 ). Pada gilirannya, FRAM dikembangkan oleh Hollnagel dan Goteman ( 2004 ) sebagai metodologi untuk memodelkan sistem sosio-teknis yang kompleks untuk mencerminkan interaksi nonlinier mereka. Ini memberikan dasar untuk identifikasi masalah dan kemungkinan solusi baik dalam analisis retrospektif (misalnya, investigasi kecelakaan) atau prospektif (misalnya, penilaian desain) dengan memodelkan fungsi, aspek, kopling, dan jalur variabilitas (Gambar 1 ) (Hollnagel 2012 ).
HART terdiri dari enam kategori bahaya untuk mendukung analisis data tematik, yaitu: (1) risiko terpeleset/tersandung/jatuh/cedera (misalnya, seseorang menginjak atau melewati peralatan atau kabel); (2) akses terhalang ke peralatan atau perlengkapan (misalnya, seseorang bekerja di sekitar penghalang langsung untuk mengakses peralatan/perlengkapan lain); (3) akses terhalang ke pasien (misalnya, peralatan diposisikan ulang untuk menjangkau pasien); (4) jalur terhalang (misalnya, perubahan signifikan pada jalur di sekitar orang atau peralatan); (5) jarak pandang terhalang (misalnya, bekerja tanpa garis pandang); dan (6) risiko infeksi (misalnya, bidang steril terkontaminasi). Kategori-kategori ini dirancang berdasarkan analisis rekaman video dari simulasi pekerjaan yang dikembangkan di unit perawatan intensif pediatrik dan sesi pembekalan berikutnya oleh para ahli HFE.
Data kualitatif yang dikumpulkan dengan HART dapat dengan mudah digabungkan dengan alat dan kerangka kerja lain untuk membuat analisis pelengkap (Smith-Millman et al. 2024 ). Misalnya, WAD yang dilakukan selama simulasi skenario dapat dimodelkan berdasarkan rekaman video menggunakan FRAM. Metodologi ini mendukung pemahaman kompleksitas dan saling ketergantungan fungsi yang dijalankan oleh agen yang berbeda dan variabilitas kinerja yang dapat menyebabkan konsekuensi yang tidak diinginkan di tempat kerja (Hollnagel 2017 ). FRAM telah diterapkan secara luas dalam upaya identifikasi bahaya yang dikombinasikan dengan berbagai metode dan konteks, seperti model matematika dalam penerbangan dan pabrik kimia (Patriarca et al. 2017 ; Yu et al. 2020 ), Formal Safety Assessment dalam industri maritim (Praetorius et al. 2017 ), Anticipatory Failure Determination dan Analytic Hierarchy Process dalam konstruksi (Jensen and Aven 2017 ; Rosa et al. 2020 ), dan Failure Mode and Effects Analysis dalam perawatan kesehatan (Sujan and Felici 2012 ).
FRAM memungkinkan perbandingan antara WAD dan WAI, menyediakan model untuk mengidentifikasi mekanisme guna menjembatani kesenjangan yang ada antara bagaimana pekerjaan diharapkan dilakukan dan bagaimana pekerjaan itu dilakukan. Langkah-langkah awal untuk mengembangkan model FRAM dijelaskan dengan baik dalam literatur (lihat Hollnagel 2012 untuk tutorial terperinci), dan penelitian telah mengadaptasi dan memperkaya pemodelan FRAM untuk berbagai tujuan analisis (Patriarca et al. 2018 ; Ransolin et al. 2020 ; Bueno et al. 2021 ).
Sejak awal, FRAM telah diadopsi secara luas dalam lingkungan perawatan kesehatan untuk memodelkan kompleksitas interaksi nonlinier untuk mengungkap saling ketergantungan dan variabilitas sistem yang dapat memengaruhi kinerja staf dan hasil kesehatan, serta peluang tersembunyi untuk perbaikan (Salehi et al. 2024 ; Fargnoli et al. 2024 ). Misalnya, model FRAM telah memungkinkan visualisasi aliran pasien dari masuk hingga keluar di unit rumah sakit yang berbeda (Rosso dan Saurin 2018 ; Patriarca et al. 2018 ; Buikstra et al. 2020 ; Ransolin et al. 2023 ; Salehi et al. 2024 ; Hedqvist et al. 2024 ); usulan prioritas perbaikan pengelolaan atau pelaksanaan prosedur kerja atau kondisi pasien (Clay-Williams et al. 2015 ; Raben et al. 2018 ; Damen et al. 2021 ; McNab et al. 2018 ; Oduyale et al. 2020 ; Gustafson et al. 2021 ; Damoiseaux-Volman et al. 2021 ; Hogerwaard dkk . 2023 ; dan investigasi insiden, keselamatan, dan kinerja ketahanan (Alm dan Woltjer 2010 ; Goldman dkk. 2015 ; Pickup dkk. 2017 ; Meeuwis dkk. 2020 ; Bueno dkk. 2021 ; Ransolin dkk. 2021 ).
Variabilitas FRAM dapat dikarakterisasikan berdasarkan jenis bahaya HART, yaitu kondisi laten dan kegagalan aktif. Tabel 1 menunjukkan titik temu yang dapat dibangun antara HART dan FRAM untuk memungkinkan analisis pelengkap jenis bahaya dan variabilitas. Oleh karena itu, bahaya BE dapat diartikan sebagai variabilitas fungsi
| Jenis bahaya lingkungan binaan (HART: Smith-Millman et al. 2024 ) | Jenis variabilitas (FRAM: Hollnagel 2012 ) |
|---|---|
| Kondisi laten | Variabilitas potensial |
| “ Peristiwa yang berpotensi menimbulkan kegagalan aktif yang buruk, tetapi hasilnya tidak terwujud selama peristiwa tertentu. Misalnya tersandung kabel tetapi tidak jatuh.” | “Menggambarkan apa yang mungkin terjadi jika keadaannya benar (atau salah).” |
| Kegagalan aktif | Variabilitas aktual |
| “Contoh nyata perawatan yang kurang optimal, termasuk keterlambatan perawatan atau penyediaan perawatan tanpa semua perlengkapan, peralatan, atau informasi yang diperlukan; membahayakan penyedia layanan; membahayakan pasien, atau membahayakan peralatan. Misalnya tersandung kabel dan jatuh sebagai akibatnya.” | “Instansiasi dapat berupa skenario kecelakaan, yaitu sesuatu yang telah terjadi, atau situasi potensial di masa mendatang yang mempertimbangkan risiko atau kemungkinan. Variabilitas aktual akan selalu menjadi bagian dari variabilitas potensial. Karena alasan ini, penting untuk memulai dengan mendeskripsikan variabilitas potensial, untuk menghindari pembatasan yang tidak perlu dengan memikirkan skenario tertentu sejak awal.” |
2 Bahan dan Metode
2.1 Desain dan Setting Penelitian
Proyek ini menggunakan metode penelitian kualitatif untuk menganalisis data dari simulasi In Situ dan sesi tanya jawab mengenai skenario darurat yang dilakukan selama pra-penghunian UGD rumah sakit di Australia regional, pada tahun 2015. Simulasi diselesaikan dan data dikumpulkan oleh MW dan NT setelah persetujuan etika dari Komite Etika Penelitian Kesehatan dan Medis (ID Etika: H14982). Data audio, visual, dan tertulis ditinjau untuk mengidentifikasi bahaya BE sebelum UGD ditugaskan untuk penggunaan nyata. Laporan awal disiapkan, tetapi analisis lengkap tidak dilakukan. Pada tahun 2024, simulasi video ditinjau kembali dalam kolaborasi penelitian dengan para ahli sistem kesehatan dan HFE (NR, RCW, CC) menggunakan alat kontemporer dan analisis tematik.
Latar penelitian adalah fasilitas dengan 160 tempat tidur yang mengalami peningkatan fasilitas besar pada tahun 2015–2016. Gambar 2 menampilkan denah ruang gawat darurat yang disorot. Anggota staf pada saat itu berkesempatan untuk mengakses ruang gawat darurat sebelum fase komisioning gedung, dan simulasi dilakukan di ruang gawat darurat yang baru selesai dibangun.
Pedoman Ekstensi SQUIRE-SIM (Stone et al. 2024 ) dikonsultasikan untuk memastikan bahwa praktik terbaik untuk pelaporan hasil simulasi dalam perawatan kesehatan diikuti jika berlaku (Informasi Pendukung S1 ). Karena kami menggunakan simulasi sebagai metodologi studi dan bukan intervensi, deskripsi terperinci tentang langkah-langkah metodologis yang diadopsi dapat ditemukan di subbagian Langkah-Langkah Studi.
2.2 Langkah-langkah Studi
Gambar 3 menunjukkan langkah-langkah dalam penelitian ini.
2.2.1 Rekrutmen Peserta
Dua belas peserta staf medis dan keperawatan direkrut melalui sampel yang mudah, yang terdiri dari tiga Dokter Gawat Darurat dan sembilan Perawat Terdaftar. Mereka yang memiliki pekerjaan tetap di UGD yang biasanya memiliki peran dalam merawat pasien juga diikutsertakan. Pengalaman sebelumnya atau pengetahuan tentang simulasi klinis bukan merupakan kriteria pengecualian tetapi dipertimbangkan dalam pemilihan peserta. Tidak ada pasien yang direkrut untuk sesi simulasi atau tanya jawab. Untuk setiap skenario simulasi, target partisipasi adalah minimal dua dokter (setidaknya satu di antaranya setingkat registrar atau lebih tinggi), dan dua staf keperawatan (setidaknya satu di antaranya mampu dalam peran perawat resusitasi). Jumlah ini dipilih karena secara akurat mencerminkan kemungkinan ketersediaan staf untuk acara klinis nyata di fasilitas ini.
Perekrutan dilakukan oleh MW (seorang pendidik perawat dengan 13 tahun pengalaman dalam lingkungan studi) dan NT. Peserta diberi tahu bahwa mereka diharapkan untuk: (1) bertindak sesuai dengan batasan pekerjaan mereka yang biasa dan tidak akan diminta untuk melakukan tugas apa pun di luar lingkup praktik mereka; (2) berpartisipasi dalam tanya jawab terstruktur setelah acara simulasi di mana mereka akan ditanyai pertanyaan terbuka untuk mengidentifikasi apa yang berhasil dan apa yang tidak berhasil dengan baik. Untuk tujuan studi ini, perhatian khusus dalam tanya jawab diberikan pada masalah atau potensi masalah yang terkait dengan ketersediaan peralatan, kemudahan memindahkan pasien atau peralatan, dan fitur apa pun dari fasilitas baru yang membantu atau menghalangi kapasitas mereka untuk memberikan perawatan pasien.
Peserta diyakinkan bahwa tidak ada informasi pribadi yang dapat mengidentifikasi mereka yang terlihat dalam video simulasi (wajah diburamkan) dan tidak ada informasi pengenal pribadi dalam transkrip tanya jawab yang akan disertakan dalam pelaporan hasil. Ketersediaan peserta bergantung pada jadwal UGD. Demi alasan keselamatan, sesi simulasi dan tanya jawab dilakukan selama staf bergiliran antar shift karena lebih banyak staf yang tersedia saat ini. Disepakati bahwa sesi simulasi tidak akan dimulai atau akan dihentikan jika terjadi peristiwa nyata yang tidak terduga yang mengharuskan peserta untuk melanjutkan aktivitas klinis.
2.2.2 Melaksanakan Simulasi dan Debriefing In Situ
Rincian pengaturan simulasi untuk setiap skenario dapat ditemukan di Informasi Pendukung 2. Simulator pasien adalah manekin SimMan 3G dan monitor simulasi dengan peralatan dan alat peraga berikut: kantong infus dan drainase, troli resusitasi, defibrilator, EKG, VBG, dan tabung darah.
Dua simulasi kejadian perawatan darurat, (1) respons terhadap dugaan infark miokard akut (AMI) dan (2) respons terhadap fibrilasi ventrikel (VF), dipilih untuk mewakili alur kerja yang diperlukan selama pemberian perawatan untuk pasien kritis. Skenario ditulis oleh MW dan NT secara khusus untuk menarik perhatian pada masalah ruang, penggunaan peralatan, aliran, dan waktu untuk mengumpulkan persediaan biasa di tempat baru. Untuk skenario AMI, staf klinis diminta untuk menangani seorang pria berusia 57 tahun yang datang ke UGD dengan nyeri dada, menjalar ke rahangnya, disertai sesak napas dan diaforesis. Nyeri pasien mulai terasa 2 jam sebelumnya saat ia menggali di kebun; untuk skenario VF, seorang pria berusia 64 tahun datang ke UGD dengan sesak napas yang meningkat selama 24 jam sebelumnya. Selama penilaian awal pasien ini, ia mengalami serangan jantung.
Setelah mendapat persetujuan dari peserta, respons klinis terhadap setiap skenario disimulasikan dua kali dan dengan 4–5 staf UGD yang berbeda (yaitu, dua set yang terdiri dari tiga hingga empat perawat, seorang dokter junior dan seorang dokter senior). Simulasi direkam menggunakan satu kamera video sudut lebar dan masing-masing berlangsung sekitar 10–15 menit. Simulasi dilakukan pada hari dan waktu yang berbeda untuk meminimalkan gangguan pada pemberian layanan. Dua simulasi skenario AMI dilakukan di bilik pasien, dengan ruang terbatas untuk pergerakan staf dan peralatan manuver. Dua simulasi VF dilakukan di ruang resusitasi, ruang yang lebih cocok untuk staf klinis yang mengelilingi tempat tidur pasien kritis dan mengakomodasi berbagai peralatan.
Sesi tanya jawab selama 10–15 menit diadakan dengan peserta segera setelah setiap simulasi (total empat), dalam format terbuka. Sesi ini sengaja dibuat singkat untuk menghindari staf menjauh dari pasien UGD terlalu lama. Namun, sesi tanya jawab penting untuk mengumpulkan umpan balik dari staf UGD tentang fitur BE dan simulasi sebagai latihan untuk pelatihan dan identifikasi bahaya, serta menambah makna pada temuan. Sesi ini dipandu oleh pertanyaan dan aktivitas berikut:
1.
Bagaimana perasaanmu?
2.
Sinopsis simulasi dengan penekanan pada tujuan simulasi.
3.
Apa peran/kontribusi Anda dalam simulasi tersebut?
4.
Dalam konteks skenario ini, fitur lingkungan apa (peralatan, akses, pergerakan kolega/pasien) yang memungkinkan Anda menjalankan peran Anda dengan baik?
5.
Dalam konteks skenario ini, fitur lingkungan apa (peralatan, akses, pergerakan kolega/pasien) yang membuat Anda kesulitan menjalankan peran Anda?
6.
Jika ada perubahan yang dapat dilakukan sebelum Anda mulai bekerja di lingkungan ini, apa saja perubahan tersebut?
Nomor telepon 7.
Ada komentar lainnya?
8.
Apa yang Anda peroleh dari berpartisipasi dalam skenario ini?
Rekaman audio dari sesi tanya jawab ditranskrip secara manual dan dideidentifikasi sebelum analisis data. Data ini menginformasikan laporan organisasi tentang bahaya keselamatan yang dapat dimodifikasi yang berisi rekomendasi awal mengenai keselamatan staf dan pasien, alur kerja, dan orientasi. Kami berfokus pada rekomendasi BE yang disajikan dalam laporan ini, menyempurnakan dan mengartikulasikannya dalam hasil. Sebagian besar rekomendasi awal diimplementasikan di ED sebelum komisioning. Pada tahun 2024, empat rekaman video dari simulasi dan transkrip audio masing-masing dari setiap sesi tanya jawab simulasi dianalisis lebih lanjut menggunakan metode HFE untuk mengevaluasi bahaya BE yang memengaruhi kinerja klinis dan hasil pasien.
Setiap fragmen video 10 detik ditinjau secara independen secara membabi buta oleh NR, RCW dan CC untuk mengidentifikasi bahaya laten dan aktif menurut kategori HART (yaitu, risiko terpeleset/tersandung/jatuh/cedera; akses terganggu ke pasien atau peralatan; jalur terhalang; jarak pandang buruk; dan risiko infeksi), fungsi FRAM, agen, dan variabilitas kinerja yang terkait dengan BE (Smith-Millman et al. 2024 ). Model FRAM dikembangkan untuk setiap skenario darurat, yaitu AMI dan VF, menggunakan langkah-langkah FRAM tradisional yang diusulkan oleh Hollnagel ( 2012 ). Pertama, berdasarkan analisis video, fungsi FRAM diidentifikasi dari tugas yang dilakukan oleh dokter UGD dan saling ketergantungan mereka (misalnya, interaksi dengan anggota staf lain dan tempat kerja). Kemudian, hubungan antar fungsi ditetapkan, mengikuti enam aspek fungsi FRAM (Gambar 1 ). Data ditriangulasi untuk mendukung pemahaman kontekstual. Dua model AMI dan VF FRAM final ditinjau oleh penulis CC dan MW, yang keduanya memiliki latar belakang klinis dan pengalaman nyata dari kejadian-kejadian ini. Revisi mencakup pemisahan beberapa aktivitas dalam FRAM dan verifikasi kejadian-kejadian kritis. Misalnya, dalam skenario AMI, penerapan bantalan defibrilasi dilakukan lebih awal tetapi defibrilasi hanya terjadi jika terjadi serangan jantung; waktu untuk trombolisis adalah langkah waktu kritis (dalam 30 menit) sehingga cakupan FRAM mencakup semua aktivitas tersebut pada jalur kritis. Sebaliknya, dalam skenario VF, resusitasi kardiopulmoner (CPR) dan defibrilasi adalah langkah waktu kritis yang harus dilakukan secepat mungkin, menjelaskan jalur kritis yang lebih pendek dan aktivitas-aktivitas bersamaan yang terjadi di sekitar aktivitas ini, tetapi tidak harus pada jalur kritis. Konsensus tentang fungsi dan kopling dicapai setelah pertemuan 1 jam dengan tim penulis.
2.2.3 Identifikasi Rekomendasi Lingkungan Binaan (BE)
Dalam studi ini, daftar rekomendasi BE dari laporan asli direpresentasikan dalam fungsi utama bernama “Memenuhi prasyarat lingkungan binaan (BE),” di mana outputnya diinterpretasikan sebagai aspek prasyarat fungsi FRAM dalam setiap skenario simulasi, disebut “P BE . ” Interpretasi ini pertama kali diusulkan oleh Ransolin et al. ( 2020 ).
2.2.4 Memperluas Rekomendasi Lingkungan Binaan (BE) ke Perspektif Sistem
Temuan disajikan menurut model FRAM masing-masing skenario darurat, yang menggabungkan implikasi BE untuk kinerja sistem. Variabilitas keluaran fungsi ditafsirkan sebagai bahaya BE yang diidentifikasi dari simulasi dan sesi tanya jawab dan diklasifikasikan menurut enam kategori dan jenis bahaya dari HART (lihat Pendahuluan). Bahaya BE, yaitu variabilitas, dihasilkan oleh kegagalan memenuhi P BE , yaitu tidak ada hubungan antara keluaran Memenuhi prasyarat BE dan aspek prasyarat fungsi FRAM. Gambar 4 mengilustrasikan penalaran ini.
3 Hasil
Fungsi yang dilakukan dalam setiap skenario darurat, hubungannya dengan rekomendasi BE, dan variabilitas yang dihasilkan oleh P BE yang tidak terpenuhi direpresentasikan dalam model FRAM masing-masing dan dijelaskan berikutnya. Karena FRAM merepresentasikan kompleksitas dalam sistem, model linear tidak diharapkan. Oleh karena itu, tidak ada urutan fungsi yang kaku, dan beberapa fungsi menunjukkan interaksi timbal balik antara aspek satu sama lain, disebut perulangan umpan balik, misalnya, memantau kondisi pasien dan pasien trombolisis . Batasan yang merepresentasikan perjalanan pasien di kedua model ditetapkan sebagai fungsi awal dan terakhir, bernama menerima pasien di UGD dan melepaskan serta memindahkan peralatan, perlengkapan, dan kamar , ketika skenario perawatan baru dapat diberikan di tempat itu.
Fungsi FRAM diwarnai untuk mewakili agen yang berbeda dalam sistem: fungsi hijau dilakukan oleh perawat, fungsi biru oleh dokter, dan ungu oleh perawat dan dokter (Gambar 5 dan 6 ). Dalam FRAM, lingkaran merah mewakili aspek tanpa kopling dengan fungsi lain. Dalam studi ini, aspek waktu dibiarkan tidak berpasangan karena merupakan keluaran dari protokol medis di luar cakupan simulasi (yaitu, fungsi organisasi tidak disertakan). Aspek waktu juga menyoroti kekritisan fungsi. Tabel 2 adalah kutipan dari analisis skenario AMI untuk mengilustrasikan bagaimana model tersebut dikembangkan. Tabel terperinci untuk kedua skenario dapat ditemukan di Informasi Pendukung ( S3 dan S4 ).
| Variabilitas | Aspek fungsi lainnya (P, R, C, T) | |||
|---|---|---|---|---|
| Fungsi | Masukan | Keluaran | Bahaya: Kondisi laten dan kegagalan aktif | Prasyarat dari fungsi Memenuhi prasyarat BE (P BE )—Rekomendasi BE dari sesi pembekalan simulasi |
| Mengambil peralatan/perlengkapan/obat-obatan untuk kondisi pasien | Pasien yang dirawat di UGD dengan catatan yang dapat diakses (1) | Peralatan/perlengkapan/obat-obatan yang dikumpulkan (1) | Akses terhalang ke peralatan/perlengkapan | P BE (3):
Halaman (2):
|
| Akses terhalang ke peralatan/perlengkapan (2) | ||||
| Koordinasikan rencana perawatan | Informasi pasien ditransfer antar staf (1) | Rencana perawatan terkoordinasi (1) | Akses terhalang ke peralatan/perlengkapan | P BE (3) :
Halaman (3):
C (1):
|
| Akses terhalang ke peralatan/perlengkapan | ||||
| Akses terhalang ke pasien | ||||
| Visibilitas terhalang | ||||
| Pencegahan Infeksi (5) |
Catatan: Kondisi laten diwarnai dengan warna jingga dan kegagalan aktif diwarnai dengan warna merah. Tabel terperinci untuk kedua skenario dapat ditemukan di Informasi Pendukung S3 dan S4 . Angka dalam tanda kurung menunjukkan total kopling dari setiap aspek/variabilitas (kolom) fungsi (baris).
3.1 Infark Miokard Akut (AMI)
Skenario AMI terdiri dari 19 fungsi FRAM (Gambar 5 ). Prosesnya dijelaskan sebagai berikut:
Menerima Pasien di UGD
- Output fungsi ini, pasien dimasukkan ke ruang/bilik resusitasi dengan catatan yang dapat diakses , memulai skenario dengan tugas administratif mendaftarkan pasien ke sistem UGD dan mengakses catatan pasien serta tindakan fisik memasukkan pasien ke lingkungan UGD.
Mengangkut Pasien ke Ruang Resusitasi, Bilik, atau Ruang Isolasi
- Dalam keadaan darurat, fungsi ini mengikuti presentasi pasien di UGD dan dapat bersamaan dengan dimulainya pencatatan rekam medis pasien yang diperlukan untuk penerimaan pasien.
- Idealnya, sebelum pasien dipindahkan, jenis ruang UGD (misalnya, ruang resusitasi, bilik, atau ruang isolasi—lihat ruang pada Gambar 2 ) yang sesuai untuk skenario spesifik harus sesuai dengan kondisi pasien, bergantung pada ketersediaan ruang dan peralatan untuk digunakan, dan staf klinis yang memahami kebutuhan pasien.
- Visibilitas dari pos perawat pusat dan sistem bel panggilan darurat, membantu staf klinis untuk mendapatkan dukungan dan merekrut anggota staf lain untuk membantu.
- Pentingnya memperbarui rambu petunjuk jalan ditekankan dalam skenario darurat di mana staf tidak familier dengan situasinya, untuk memastikan kelancaran transisi antara ruang UGD selama transportasi pasien kritis.
- Kartu gesek yang membatasi akses ke area resmi memungkinkan akses cepat ke koridor khusus staf sambil tetap menjaga keamanan ED.
Ambil peralatan, perlengkapan, atau obat-obatan untuk kondisi pasien , seperti obat-obatan dan cairan IV serta troli resusitasi:- Akses yang terhalang ke peralatan dan perlengkapan diamati karena peralatan dan perlengkapan tidak mudah ditemukan oleh staf klinis, kondisi laten yang menyebabkan kegagalan aktif–yaitu, keterlambatan dalam perawatan diamati saat perawat mencoba mengambil mesin elektrokardiogram (EKG) di UGD. Namun, selama pengarahan, terungkap bahwa monitor baru untuk lingkungan akan menggabungkan kemampuan EKG.
- Rekomendasi lebih lanjut untuk menghindari penundaan termasuk menyediakan troli resusitasi standar kedua di UGD yang lebih besar yang menjalani pemeriksaan berkala rutin terhadap peralatan, tingkat stok, dan tanggal kedaluwarsa, serta daftar periksa visual di semua ruang untuk memberikan bantuan kepada staf dalam memeriksa peralatan yang tersedia di setiap ruang pada setiap shift.
- Sejak pandemi COVID-19, peralatan dasar dan bahan habis pakai ditempatkan di luar ruang perawatan (misalnya, peralatan kanulasi, masker katup kantong) untuk menghindari kontaminasi saat mencari persediaan di ruang UGD yang berbeda, sehingga mencegah pemborosan waktu.
Atur peralatan/perlengkapan di ruangan dan tempatkan pasien di tempat tidur (misalnya, letakkan layar monitor di samping tempat tidur pasien, dan redupkan lampu ruangan):
- Setelah peralatan/perlengkapan/obat-obatan dikumpulkan , jika pasien telah dipindahkan ke ruang resusitasi/bilik/ruang isolasi, perawat dapat menyesuaikan kaki dan tinggi tempat tidur pasien.
- Dalam simulasi tersebut, perawat mengalami kesulitan dalam mengakses perlengkapan dan titik listrik di belakang tempat tidur pasien, dan prasyarat BE yang terkait dengan fungsi ini meliputi penentuan jarak antara tempat tidur pasien, dinding, dan peralatan di samping tempat tidur; standarisasi tata letak untuk memungkinkan pengaturan ruangan yang efisien untuk berbagai kondisi pasien; kabel peralatan untuk menghindari kekacauan, dan peringatan bagi staf mengenai risiko tersandung kabel.
- Setiap kebutuhan dan preferensi staf klinis mengenai BE (misalnya pengaturan ruangan) seharusnya sudah dikomunikasikan dengan jelas pada tahap ini.
Serah Terima Pasien
- Fungsi ini, yang output-nya berupa informasi pasien yang ditransfer antara anggota staf , dapat dijalankan saat pasien dirawat di UGD dengan catatan yang dapat diakses .
- Dalam sebagian besar skenario darurat, fungsi ini mencakup pengumpulan orang tambahan, yang menimbulkan beberapa masalah, misalnya, staf mengakses kepala tempat tidur pasien dari kedua sisi dalam ruang terbatas.
- Pada akhirnya, serah terima juga mendapat manfaat dari prasyarat BE yang disebutkan dalam fungsi sebelumnya.
Koordinasikan Rencana Perawatan
- Fungsi ini penting untuk menetapkan pemberian perawatan, mengendalikan keluaran dari sebagian besar fungsi hilir. Sebagai fungsi sentral dan berulang dalam skenario tersebut, koordinasi perawatan berinteraksi terus-menerus dengan beberapa fungsi, seperti mengatur peralatan/perlengkapan di kamar dan menampung pasien di tempat tidur , karena lebih banyak perlengkapan yang dibutuhkan untuk pemberian perawatan. Dengan demikian, rencana perawatan yang terkoordinasi merupakan prasyarat untuk fungsi hulu yang juga berulang dalam skenario tersebut.
- Akses yang terhalang ke peralatan diketahui karena telepon dokter, catatan medis, dan papan klip tertinggal di tempat tidur pasien karena kurangnya akses ke permukaan kerja yang sesuai, yang merupakan kondisi laten yang juga terkait dengan kegagalan aktif, karena integritas protokol pencegahan dan pengendalian infeksi terganggu. Dokter menggunakan perangkat pribadinya untuk memeriksa dosis obat untuk trombolisis, mengidentifikasi perlunya alat bantu kognitif untuk membantu memberikan informasi dosis yang tepat waktu.
- Preferensi untuk pemberian perawatan harus dikomunikasikan oleh dokter sehingga anggota staf lainnya menyadari bagaimana BE harus dikonfigurasi selama skenario berlangsung dan berorientasi pada posisi mereka (misalnya, memastikan jarak tempat tidur pasien minimal dari peralatan). Rekomendasi BE ini selaras dengan akses yang terhalang ke pasien, karena selama skenario berlangsung, reposisi dokter untuk mengakses pasien sering diamati. Hambatan dicatat saat dokter mendelegasikan seorang perawat sebagai wakil untuk melihat layar monitor dan bagan pengobatan ditempatkan di luar ruangan untuk memeriksa dosis pengobatan sesuai dengan berat badan pasien, dan, seperti yang disebutkan di atas, dokter juga memeriksa dosis trombolisis di teleponnya.
Ajukan Pertanyaan Persetujuan (Berdasarkan Protokol) dan Berinteraksi dengan Pasien
- Idealnya, staf klinis harus melakukan fungsi-fungsi ini sebelum melakukan prosedur medis apa pun untuk meyakinkan, mengomunikasikan pilihan perawatan, mengumpulkan persetujuan, memperoleh informasi tambahan, dan memeriksa kondisi pasien seperti status nyeri.
- Kualitas interaksi ini dipengaruhi oleh kemudahan akses fisik atau visual terhadap pasien dan layar pemantauan, yang merupakan hal yang paling penting jika pasien tidak dapat berinteraksi secara verbal dengan anggota staf.
Memantau dan Menilai Kondisi Pasien
- Demikian pula, fungsi ini melibatkan akses—terutama visual—ke pasien untuk menilai respons mereka terhadap prosedur perawatan. Oleh karena itu, implikasi utama dari kurangnya visibilitas pada layar monitor adalah potensi variabilitas dalam kondisi pasien yang dipantau , karena mungkin memerlukan perubahan signifikan dalam jalur di sekitar orang atau peralatan (yaitu, kondisi laten).
- Ini juga merupakan fungsi berulang dengan umpan balik dengan semua fungsi klinis karena fungsi ini mengendalikan keluaran fungsi hilir, yang sekaligus merupakan prasyarat untuk memantau dan menilai pasien.
Prosedur Perawatan Rekaman
- Kondisi pasien dan prosedur perawatan harus dicatat, dan untuk itu, dokter perlu mengakses secara visual jam di ruangan, yang tidak ditampilkan dalam skenario simulasi, tetapi akan ada bersama monitor yang ditugaskan.
- Kurangnya akses ke permukaan kerja yang sesuai diamati sebagai kondisi laten dari akses yang terhalang ke peralatan dan perlengkapan, misalnya, perawat dokumentasi membuat catatan sambil meletakkan hasil penelitian di pangkuannya atau bersandar pada papan ketik monitor atau mesin EKG.
Stabilkan Pasien
- Skenario AMI berlanjut dengan fungsi klinis yang berlangsung dengan tujuan akhir menstabilkan pasien , sebagai berikut: melakukan EKG; memasukkan kanula—jalur IV dan menyiapkan serta memberikan obat-obatan/cairan IV; melakukan tes darah; memasang bantalan defibrilator ke pasien dan melakukan trombolisis pada pasien .
- Pasien trombolisis memiliki aspek waktu yang menunjukkan bahwa obat trombolisis harus diberikan kepada pasien dalam waktu 30 menit setelah kedatangan pasien.
- Kelompok fungsi ini dikontrol oleh rencana perawatan yang terkoordinasi dan kondisi pasien yang dipantau , yang mensyaratkan pasien dengan kondisi awal diakomodasi di kamar , dan BE dengan kondisi awal yang menentukan jarak tempat tidur pasien minimal .
- Perform ECG memiliki beberapa masalah aksesibilitas yang dikarakteristikkan sebagai kondisi laten berupa akses terhambat ke peralatan dan pasien, seperti posisi tubuh yang tidak wajar, misalnya, perawat membungkuk dan menyilangkan lengan satu sama lain untuk memasang dan menempelkan kabel ECG ke pasien.
- Setelah kanula dan jalur IV dimasukkan dan obat-obatan/cairan IV dikumpulkan, obat-obatan/cairan IV dapat diberikan .
- Sekali lagi, kurangnya permukaan kerja yang sesuai diamati sebagai penyebab kondisi laten berupa akses yang terhalang ke persediaan, misalnya, obat IV diletakkan di tempat tidur pasien, perawat berjalan di sekitar ruangan dengan kotak obat lalu meletakkannya di tempat tidur pasien. Persediaan diletakkan di tempat tidur pasien, dan torniket serta kemasan jarum suntik jatuh ke lantai dari ruang troli yang penuh sesak, yang berdampak pada pencegahan dan pengendalian infeksi. Penempatan pembuangan kemasan limbah di tempat yang berbeda selama skenario, misalnya, ditinggalkan di tempat tidur atau troli, dan dipegang dengan tangan juga merupakan bahaya.
- Kegagalan aktif lainnya adalah keterlambatan perawatan yang nyata karena akses yang terhalang ke peralatan dan perlengkapan saat perawat meninggalkan bilik untuk mengambil obat-obatan dan tiang infus. Dalam hal ini, pasien yang menjalani trombolisis menunjukkan keterlambatan perawatan karena obat-obatan mungkin tidak diberikan dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam protokol trombolisis. Kelemahan ini menyoroti manfaat mengambil peralatan, perlengkapan, atau obat-obatan untuk kondisi pasien lebih awal dalam skenario tersebut.
- Seorang perawat mengingat kesulitannya memasang jalur infus kedua karena troli menghalangi. Kurangnya ruang tempat tidur pasien menciptakan situasi di mana perawat harus terus-menerus memindahkan berbagai peralatan, berjalan-jalan, atau mengubah posisi rekan kerja untuk memberikan obat kepada pasien.
- Kendala yang sama ditemukan pada fungsi pemasangan bantalan defibrilator ke pasien , dimana bantalan defibrilator perlu dipasang ke dada pasien untuk melakukan defibrilasi bila diperlukan.
- Penutupan skenario yang dimaksudkan adalah menstabilkan pasien , suatu keluaran yang menunjukkan variabilitas saat pasien meninggal.
- Kedua hasil klinis tersebut mengisyaratkan pasien harus dipulangkan dari UGD.
Melepas dan Memindahkan Peralatan, Perlengkapan, dan Ruangan
- Terakhir, setelah pasien dipindahkan keluar dari ruang skenario, perawat diharuskan untuk melakukan fungsi ini.
- Prasyarat BE untuk memasang tombol keluar darurat di dalam ruang isolasi guna menghindari staf terjebak saat keluar dengan troli pasien saat tekanan negatif diaktifkan telah terpenuhi.
- Ketika peralatan/perlengkapan/ruangan dilepaskan , skenario dapat dimulai kembali untuk pasien lain, karena ini merupakan prasyarat untuk fungsi awal untuk mengambil peralatan/perlengkapan/obat-obatan untuk kondisi pasien dan mengangkut pasien ke ruang resusitasi/bilik/ruang isolasi .
3.2 Fibrilasi Ventrikular (VF)
Skenario VF terdiri dari 16 fungsi FRAM (Gambar 6 ), dengan beberapa perbedaan dari skenario AMI. Fungsi-fungsi berikut dari skenario sebelumnya tidak terjadi dalam VF: berinteraksi dengan pasien (karena pasien tidak merespons), melakukan EKG, melakukan tes darah, melakukan trombolisis pada pasien . Sebaliknya, fungsi-fungsi melakukan CPR pada pasien , dan melakukan intubasi dan ventilasi pada pasien merupakan inti dari skenario tersebut. Fungsi-fungsi ini melibatkan resusitasi jantung paru yang dikombinasikan dengan intubasi dan ventilasi pasien untuk membangun kembali sirkulasi darah beroksigen yang memadai.
Meskipun sebagian besar fungsinya sama dalam kedua skenario, ada beberapa perbedaan dalam bahaya yang diidentifikasi, sebagai berikut:
Mengambil Peralatan, Perlengkapan, dan Obat-obatan untuk Kondisi Pasien
- Kegagalan aktif diamati, terkait dengan akses yang terhalang ke peralatan dan perlengkapan, karena beberapa perawat meninggalkan ruangan pada saat yang sama untuk mencari sumber daya, meninggalkan orang yang melakukan CPR sendirian untuk waktu yang lama. Rekomendasi BE menyarankan agar troli resusitasi kedua ditugaskan untuk departemen yang lebih besar, dengan menyediakan semua perlengkapan yang diperlukan untuk skenario darurat di dekatnya, dan memiliki daftar periksa visual peralatan yang tersedia di semua ruang.
- Kondisi laten dalam kategori bahaya berupa jalur terhalang terlihat saat perawat mengalami masalah saat membuka pintu, karena mereka masih belum terbiasa menggunakan fasilitas baru tersebut. Akses ini memanfaatkan tombol keluar darurat yang dipasang di dekat pintu.
Atur Peralatan/Perlengkapan di Kamar dan Tempatkan Pasien di Tempat Tidur
- Perawat gagal menyesuaikan tinggi tempat tidur pasien secara efektif karena pengoperasian tempat tidur yang berbeda (kondisi laten akibat terhalangnya akses ke peralatan dan perlengkapan).
- Pemilihan ruang UGD berdasarkan kondisi pasien (lihat ruang pada Gambar 2 ) relevan, karena pemindahan pasien antar ruang perlu dihindari akibat kekritisan pasien, dan bisa jadi lebih tertunda lagi karena kedua skenario darurat tersebut membutuhkan sekitar lima orang dalam satu ruangan, sehingga mudah menghalangi ruang dan menghalangi jalan keluar.
Koordinasikan Rencana Perawatan
- Fungsi ini menghadirkan beberapa tantangan terkait jalur yang terhalang saat perawat harus berjalan mengelilingi tempat tidur pasien untuk mengakses tombol panggilan darurat, yang berpotensi menunda kedatangan anggota staf lain untuk mendukung CPR dan intubasi pasien (kegagalan aktif).
Melakukan CPR
- Ini adalah fungsi dengan lebih banyak kategori bahaya yang teridentifikasi.
- Kondisi laten untuk terpeleset, tersandung, jatuh, dan cedera dirasakan saat perawat terburu-buru mengambil perlengkapan dan obat-obatan, sementara kabel peralatan kusut dan menggantung, yang juga menimbulkan risiko mencabut monitor penting. Dalam kasus ini, prasyarat BE berupa kabel monitor harus dipenuhi saat menata ruangan.
- Untuk akses yang terhalang ke peralatan dan perlengkapan, kegagalan aktif berhubungan dengan kurangnya masker adrenalin dan oksigen (misalnya, masker katup kantung), yang menyebabkan keterlambatan dalam perawatan saat perawat mencari perlengkapan ini dan tantangan yang dihadapi oleh orang yang melakukan CPR untuk segera melepaskan kabel defibrilator. Keterlambatan menimbulkan implikasi bagi keselamatan pasien, karena CPR harus dimulai segera setelah serangan jantung dipastikan. Khususnya, masalah ini mungkin tidak muncul saat ruang tersebut sepenuhnya digunakan tetapi menyoroti ketidakakraban dengan BE.
- Akses ke pasien terhalang oleh staf klinis dan peralatan. Kondisi laten ini dapat diatasi dengan rekomendasi BE berupa pembatasan jarak tempat tidur pasien minimal, selama ruang yang tersedia cukup untuk memberikan perawatan pasien. Hambatan ini menghalangi staf untuk saling membantu melakukan kompresi dada.
- Meskipun tinggi tempat tidur harus disesuaikan dengan tinggi orang yang melakukan kompresi dada, staf gagal menyesuaikan tinggi tempat tidur pasien secara efektif. Dengan demikian, anggota staf yang melakukan kompresi dada harus menyesuaikan diri sementara staf lain mencari sumber daya yang dibutuhkan.
- Dalam hal visibilitas, kegagalan aktif terdeteksi karena kurangnya informasi visual dari layar monitor simulasi, karena layar terus-menerus dipindahkan dan sesekali diputar sebelum orang yang melakukan CPR ditinggalkan sendirian.
Intubasi dan Ventilasi Pasien
- Mirip dengan CPR, akses ke pasien terhalang oleh staf klinis dan peralatan.
Menyiapkan dan Memberikan Obat
- Potensi tersandung terlihat saat perawat terus melangkahi kabel listrik.
- Perawat meletakkan kemasan di tempat tidur pasien karena kurangnya ruang kerja yang tersedia.
Defibrilasi Pasien
- Fungsi ini seharusnya dimulai sesegera mungkin, tetapi tertunda karena staf masih belum terbiasa dengan tempatnya, yaitu, tempat tidurnya terlalu tinggi, staf butuh waktu lama untuk mengambil barang, tempatnya belum familier, dll.
Stabilkan Pasien
- Kondisi laten dirasakan saat kabel peralatan dapat terputus secara tidak sengaja saat seorang perawat mengangkat kabel melewati kepalanya untuk menjangkau pasien.
4 Diskusi
4.1 Analisis Fungsional
Mendukung kondisi untuk peningkatan kinerja sistem pada tingkat fungsional merupakan arah untuk perhatian lebih lanjut. Fungsi-fungsi yang digabungkan dengan lebih banyak P BE pada kedua skenario adalah sebagai berikut: mengambil peralatan/perlengkapan/obat-obatan untuk kondisi pasien (tiga P BE pada AMI dan empat pada VF); menata peralatan/perlengkapan di ruangan dan menampung pasien di tempat tidur (enam P BE pada AMI dan tujuh pada VF); mengangkut pasien ke ruang resusitasi/bilik/ruang isolasi (empat P BE pada AMI dan VF); mengoordinasikan rencana perawatan (tiga P BE pada AMI dan VF). Pada AMI, memasang bantalan defibrilator ke pasien dan melakukan trombolisis pada pasien adalah fungsi klinis yang paling penting dalam skenario tersebut, yang menghadirkan tiga P BE ; demikian pula, pada VF, melakukan CPR pada pasien dan melakukan defibrilasi pada pasien dihubungkan dengan tiga P BE . Hasil-hasil ini sebagian diharapkan, karena fungsi-fungsi ini menunjukkan peran penting dari perspektif klinis dan BE.
Resonansi fungsional (yaitu, jalur variabilitas FRAM) juga merupakan mekanisme untuk mengidentifikasi risiko, karena variabilitas agregat dari fungsi yang digabungkan dapat memengaruhi kinerja seluruh sistem (Salehi et al. 2024 ). Dalam kedua skenario, fungsi yang dilakukan dengan kejadian bahaya yang lebih tinggi adalah fungsi yang disebutkan di atas. Karena dampak utamanya pada prosedur klinis, bahaya yang terdeteksi dalam fungsi ini kemungkinan besar mengalami perkembangan yang parah, karena variabilitas dalam keluaran fungsi berdampak pada seluruh skenario (Hollnagel 2012 ). Temuan ini konsisten dengan data yang disajikan dalam Informasi Pendukung S3 dan S4 , di mana sebagian besar kegagalan aktif yang diidentifikasi terkait dengan rangkaian fungsi ini. Oleh karena itu, risiko terhadap keselamatan pasien dan staf berpotensi meningkat.
4.2 Bahaya Lingkungan Binaan (BE)
Bahaya BE digambarkan untuk setiap skenario pada Tabel 3. Informasi terperinci dapat ditemukan di Informasi Pendukung S3 dan S4 . Kategori bahaya yang dominan pada kedua skenario adalah akses yang terhalang ke peralatan/perlengkapan (11 di AMI dan 6 di VF), akses yang terhalang ke pasien (6 di AMI dan 3 di VF), dan jalur yang terhalang (5 di AMI dan 4 di VF).
| Saya | VF | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Kategori bahaya | Kondisi laten | Kegagalan aktif | Total (kategori) | Kondisi laten | Kegagalan aktif | Total (kategori) |
| Tergelincir/tersandung/jatuh/cedera: | — | — | — | 2 | — | 2 |
| Akses terhalang ke peralatan/perlengkapan | 7 | 4 | 11 | 3 | 3 | 6 |
| Akses terhalang ke pasien | 6 | — | 6 | 3 | — | 3 |
| Jalan terhalang | 5 | — | 5 | 3 | 1 | 4 |
| Visibilitas terhalang | 3 | — | 3 | –– | 1 | 1 |
| Pencegahan infeksi | 2 | 1 | 3 | — | 1 | 1 |
| Total (jenis) | 23 | 5 | 28 | 11 | 6 | 17 |
| Total (bahaya): 45 | ||||||
Catatan: Nilai yang dicetak tebal menunjukkan kategori bahaya dengan lebih banyak kondisi dan kegagalan. Warna yang diarsir menunjukkan bahaya yang berbeda dan jumlah total untuk setiap kategori, jenis, skenario, dan kedua skenario.
Dengan menggunakan simulasi, kami mengidentifikasi 45 bahaya BE (Tabel 3 ) yang merupakan sumber risiko umum untuk keterlambatan kinerja staf selama prosedur perawatan (Zamani 2019 ; Joseph et al. 2021 ). Dua kejadian darurat tersebut berbeda. Skenario VF memiliki durasi yang jauh lebih pendek untuk tugas yang sangat penting, yang tercermin dalam lebih sedikit bahaya yang teridentifikasi (yaitu, 10 lebih sedikit dari skenario AMI). Deteksi kondisi yang lebih laten daripada kegagalan aktif diharapkan, karena staf klinis sering kali mengatasi hambatan untuk memberikan perawatan tanpa konsekuensi yang parah (Dieckmann et al. 2017 ; Braithwaite et al. 2020 ).
4.3 Rekomendasi Lingkungan Binaan (BE)
Daftar 18 rekomendasi BE dan total P BE mereka , yaitu, kopling dari output fungsi “Memenuhi prasyarat BE” dengan fungsi skenario, disajikan dalam Tabel 4. Rekomendasi BE dari sesi debriefing simulasi juga ditemukan oleh penulis lain yang menggunakan simulasi untuk mengidentifikasi kendala BE (lihat kolom terakhir Tabel 4 ), yang memperkuat nilainya (Huisman et al. 2012 ; Leibrock dan Harris 2011 ; Price dan Lu 2013 ; Halpern 2014 ; Zamani 2019 ; Dench et al. 2020 ; Petrosoniak et al. 2021 ; Ransolin et al. 2024 ; Smith-Millman et al. 2024 ).
| Output dari fungsi memenuhi prasyarat BE, yaitu rekomendasi BE (18) | Kopling total (P BE ) dengan fungsi | Literatur (referensi) | |
|---|---|---|---|
| Saya | VF | ||
| Peralatan dasar dan bahan habis pakai ditempatkan di luar ruang perawatan | 1 | 1 | Zamani ( 2019 ): “Meningkatkan akses terhadap persediaan atau peralatan .” |
| Kebutuhan staf klinis terkait BE dikomunikasikan dengan jelas | 2 | 2 | Petrosoniak et al. ( 2021 ): “ Lokasi monitor tanda-tanda vital tidak dioptimalkan secara ergonomis; Penempatan peralatan menghambat perawatan klinis; Model mental bersama belum ditetapkan .” |
| Jam terlihat | 1 | 1 | Petrosoniak et al. ( 2021 ): “ Peralatan tidak tersedia dan/atau tidak dapat diakses .”;
Smith-Millman et al. ( 2024 ): “ Perawatan dilakukan tanpa peralatan/perlengkapan yang diinginkan; Seseorang mendelegasikan seseorang sebagai perwakilan untuk melihat monitor/peralatan yang dimaksud untuk mereka .” |
| Ruang UGD dialokasikan untuk kondisi pasien | 1 | 1 | Petrosoniak et al. ( 2021 ): “Penempatan peralatan menghambat perawatan klinis; Model mental bersama belum ditetapkan .” |
| Tombol darurat untuk mendapatkan bantuan mendesak yang dapat diakses | — | 1 | Petrosoniak et al. ( 2021 ): “ Penundaan dalam intervensi perawatan klinis kritis .” |
| Bel panggilan darurat di area perawatan triase | 1 | 1 | Leibrock dan Harris ( 2011 ): “ Ruang ujian dan ruang ganti harus memiliki sistem komunikasi darurat dan mungkin bel atau lampu untuk meminta bantuan .”
Halpern ( 2014 ): “ Oleh karena itu, televisi sirkuit tertutup dan sistem buzzer elektronik harus dipasang di pintu masuk ICU .” |
| Tombol keluar darurat dipasang di ruang isolasi dekat pintu | 1 | 2 | Smith-Millman et al. ( 2024 ): “Perubahan signifikan pada jalur di sekitar orang atau peralatan; Penundaan perawatan karena jalur yang terhalang .” |
| Orientasi ruang isolasi (misalnya, akses dan APD yang sesuai) | 1 | 1 | Smith-Millman et al. ( 2024 ): “ Barang steril ditempatkan pada posisi yang membahayakan sterilitas; Lapangan/peralatan steril terkontaminasi .”
Dench et al. ( 2020 ): “Penempatan wastafel atau dispenser untuk meningkatkan kebersihan tangan .” |
| Jarak tempat tidur pasien minimal dibatasi | 9 | 7 | Smith-Millman et al. ( 2024 ): “ Bahaya/kerusakan pada orang atau peralatan (misalnya, bahaya akibat tabrakan selama gerakan translasi); Peralatan diposisikan ulang untuk menjangkau pasien .” |
| Kabel monitor tertata rapi dan staf diberi tahu | 1 | 1 | Petrosoniak et al. ( 2021 ): “ Kegunaan peralatan belum dioptimalkan .” |
| Set monitor dengan kemampuan EKG | 1 | — | Smith-Millman et al. ( 2024 ): “ Kehilangan perubahan kritis pada monitor .” |
| Tata letak ruangan distandarisasi dan ruang yang tersedia dioptimalkan | 1 | 1 | Huisman et al. ( 2012 ): “ Tingkat pencahayaan yang lebih tinggi dan ruang pasien yang terstandarisasi mengurangi kesalahan .”
Price dan Lu ( 2013 ): “ Standardisasi mengurangi ketergantungan pada memori jangka pendek dan memungkinkan mereka yang tidak terbiasa dengan lokasi baru untuk mengikuti proses atau desain standar yang sudah berpengalaman sehingga mengarah pada praktik kerja yang aman dan efisien .” |
| Troli resusitasi standar di UGD | 2 | 2 | Petrosoniak et al. ( 2021 ): “ Defisit pengetahuan mengenai lokasi peralatan; Peralatan tidak tersedia dan/atau tidak dapat diakses .” |
| Kartu gesek dipasang di koridor khusus staf | 1 | 1 | Zamani ( 2019 ): “ Pintu masuk yang terkendali sangat penting untuk meningkatkan keamanan .” |
| Protokol perawatan ditempatkan di tempat yang jelas dan staf diorientasikan pada posisi mereka | 3 | 5 | Petrosoniak et al. ( 2021 ): “ Perhitungan obat dilakukan tanpa verifikasi .” |
| Visibilitas dari stasiun perawat pusat | 3 | 3 | Smith-Millman et al. ( 2024 ): “Bekerja tanpa garis pandang .”
Zamani ( 2019 ): “ Visibilitas tim; Pandangan tanpa halangan di ruang tunggu, ruang triase, dan pintu masuk yang terkontrol sangat penting untuk meningkatkan keamanan .” |
| Daftar periksa visual peralatan yang tersedia di semua ruang | 1 | 1 | Petrosoniak et al. ( 2021 ): “ Defisit pengetahuan mengenai lokasi peralatan .” |
| Papan petunjuk arah diperbarui | 1 | 1 | Zamani ( 2019 ): “Penunjuk jalan yang efektif, rambu setinggi mata .”
Ransolin et al. ( 2024 ): “ Untuk memfasilitasi penunjuk jalan rumah sakit, jumlah keputusan yang diperlukan oleh pengguna harus diminimalkan, dengan pengungkapan informasi progresif, pada waktu dan urutan yang tepat .” |
Catatan: Rekomendasi BE dicantumkan berdasarkan urutan abjad. Nilai yang dicetak tebal menunjukkan output dengan lebih banyak kopling.
Data yang dikumpulkan harus mendukung pengambilan keputusan dalam hal alokasi sumber daya untuk mengurangi bahaya BE, karena umumnya diperdebatkan sebagai prediktor potensial untuk meningkatkan kepuasan staf, kinerja kerja, dan hasil pasien (Huisman et al. 2012 ; Zamani 2019 ; Dench et al. 2020 ; Petrosoniak et al. 2021 ; Smith-Millman et al. 2024 ). Beberapa rekomendasi memiliki implikasi untuk pelatihan, misalnya, memberi tahu dan mengorientasikan staf tentang risiko tersandung peralatan dan kabel; orientasi pengoperasian ruang isolasi, termasuk akses dan APD yang sesuai; mengomunikasikan kebutuhan staf klinis terkait BE; dan mengambil ruang ED yang memadai untuk kondisi pasien. Selain itu, strategi bermanfaat yang disebutkan oleh staf klinis dalam pengarahan simulasi adalah memiliki petunjuk visual di BE yang memudahkan staf untuk mengingat langkah-langkah prosedur perawatan (Rapport et al. 2020 ). Petunjuk visual di lingkungan telah dianjurkan untuk meningkatkan kinerja kognitif (Wright et al. 1996 ) dan aliran pengetahuan (Rooke et al. 2010 ), yang pada akhirnya mengubah cara BE direncanakan.
Dapat dicatat bahwa tiga rekomendasi BE menonjol dalam hal total kopling (yaitu, P BE ) dengan fungsi FRAM di setiap skenario (Tabel 4 ): Jarak tempat tidur pasien minimal dibatasi (9 P BE di AMI dan 7 di VF); protokol perawatan ditempatkan secara mencolok dan staf berorientasi pada posisi mereka (3 P BE di AMI dan 5 di VF); dan visibilitas dari stasiun perawat pusat (3 P BE di kedua skenario). Ini adalah titik leverage, di mana upaya organisasi untuk menerapkan rekomendasi ini akan menguntungkan sebagian besar fungsi.
4.4 Kontribusi Metodologis
Kontribusi metodologis utama dari studi ini adalah integrasi HART, kerangka kerja terbaru yang dikembangkan untuk mengidentifikasi bahaya BE dalam simulasi, dengan FRAM, metode untuk analisis fungsional. Kedua metode dikembangkan dengan masukan HFE, dan menggabungkan alat-alat ini memberikan pendekatan pelengkap untuk analisis data, yang umumnya tidak ada dalam investigasi lain yang menggunakan simulasi (Wingler et al. 2019 ).
Simulasi In Situ memungkinkan pengujian tatanan kesehatan aktual sebelum pekerjaan, yang merupakan keunggulan dibandingkan metode simulasi lain, seperti realitas virtual dan tiruan. Selain itu, simulasi In Situ dapat membantu mengurangi kemungkinan bahaya teridentifikasi saat tatanan tersebut digunakan. Namun, ada beberapa keterbatasan dalam mengatasi masalah yang ditunjukkan oleh simulasi In Situ, karena modifikasi BE setelah konstruksi lebih mahal dan terkadang sulit dilakukan dibandingkan dengan perubahan selama desain (Dench et al. 2020 ). Di sisi lain, sejumlah pendanaan institusional tersedia selama fase pekerjaan BE. Lebih jauh, simulasi juga bermanfaat untuk tujuan pendidikan dan orientasi, sesuai dengan hasil simulasi di UGD yang sedang diselidiki, misalnya, untuk membuat latihan gaya berburu harta karun guna melatih staf klinis untuk menavigasi ruang UGD guna menemukan perlengkapan dan peralatan serta membantu staf klinis untuk membiasakan diri di ruangan dan menentukan lokasi tempat tidur pasien di ruang UGD yang sebelumnya baru. Perekaman video simulasi In Situ merupakan metode yang paling tepat untuk menangkap data yang dinamis dan kompleks yang dapat ditinjau beberapa kali oleh analis data dari latar belakang yang berbeda.
Penerapan gabungan HART dan FRAM menyoroti aspek pelengkap dari metodologi dan meningkatkan peluang bagi praktisi FRAM dan HART untuk belajar dari keahlian masing-masing. Sementara HART menawarkan panduan untuk identifikasi bahaya melalui langkah-langkah yang ditetapkan, FRAM menampilkan bagaimana bahaya berkontribusi pada variabilitas fungsi, sehingga penerapan gabungan dari pendekatan ini memungkinkan pemahaman perilaku sistem. Dalam hal ini, kontribusi penting dari studi ini adalah penerjemahan jenis bahaya HART (yaitu, bahaya laten dan aktif) menjadi variabilitas potensial dan aktual dari fungsi FRAM, interpretasi bahwa bahaya BE yang diidentifikasi dalam simulasi adalah sumber variabilitas dalam model FRAM, dan hubungan rekomendasi BE yang diidentifikasi dalam pembekalan simulasi dengan aspek prasyarat fungsi FRAM, yaitu, P BE , sebagai strategi untuk mengurangi variabilitas keluaran, yaitu, kurangnya P BE .
Karena fokus studi pada fitur BE, perhatian khusus diberikan pada aspek prakondisi FRAM dan variabilitas yang timbul dari kondisi BE suboptimal. Interpretasi ini mungkin menciptakan kesan bahwa aspek FRAM lainnya stabil, yang tidak mencerminkan realitas interaksi dinamis dan nonlinier sistem yang kompleks. Misalnya, dalam model AMI, fungsi pasien trombolisis memiliki aspek waktu yang menyoroti kebutuhan untuk memberikan obat trombolisis dalam waktu 30 menit setelah kedatangan pasien. Kondisi ini tidak terpenuhi dalam skenario dan menciptakan variabilitas sistem. Demikian pula, variabilitas dari aspek lain dapat dieksplorasi dalam model FRAM. Seperti halnya upaya lain untuk merepresentasikan kompleksitas, model FRAM adalah interpretasi sosial dari realitas yang dibatasi oleh keahlian untuk mencapai hasil yang diharapkan (Voinov et al. 2018 ; March dan Smith 1995 ). Dengan simulasi, faktor-faktor seperti kesetiaan atau realisme manekin dapat memengaruhi peserta untuk bertindak dengan cara yang biasanya tidak mereka lakukan dalam konteks klinis yang sebenarnya. Misalnya, tidak mengenakan sarung tangan dimasukkan sebagai kegagalan aktif tetapi, dalam diskusi, dianggap sebagai artefak dalam simulasi ini.
Beberapa pelajaran yang dipetik dari metodologi yang diusulkan dapat bermanfaat bagi pengaturan atau sektor perawatan kesehatan lainnya. Misalnya, pendekatan gabungan ini diuntungkan oleh tim dokter dan pakar multidisiplin yang terbuka untuk berkolaborasi dan mengungkapkan sudut pandang yang dapat saling bertentangan dan menuntut adanya kompromi, yang mungkin bergantung pada faktor kontekstual, misalnya, tujuan institusional. Selain itu, metodologi yang diusulkan memerlukan investasi dalam sumber daya yang mahal seperti waktu staf klinis untuk berpartisipasi dalam simulasi In Situ dan sesi tanya jawab, tim pakar untuk membantu melakukan simulasi, menganalisis hasil, dan mengusulkan rekomendasi, serta koordinasi manajer institusi dan departemen untuk mengalokasikan simulasi tepat waktu sebelum pekerjaan, semuanya dilengkapi untuk memungkinkan analisis yang realistis, tetapi dengan kerangka waktu untuk menerapkan rekomendasi potensial.
4.5 Keterbatasan
Beberapa keterbatasan dari studi ini harus diakui. Misalnya, ED yang diteliti masih dalam tahap pemasangan saat simulasi berlangsung, yang mungkin telah membahayakan keakuratan data yang dikumpulkan, karena beberapa peralatan mungkin terlewat atau diganti pada tahap selanjutnya. Selain itu, hasil dari studi ini belum dibandingkan dengan kenyataan saat ini setelah 9 tahun ditempati. Dengan demikian, sebagian besar rekomendasi BE mungkin telah dilaksanakan, dengan fasilitas yang menimbulkan bahaya baru.
5 Kesimpulan
Studi ini mengidentifikasi 45 bahaya BE yang memengaruhi kinerja klinis dan hasil pasien berdasarkan simulasi video In Situ dari skenario darurat sebelum BE menempati ED di Australia. Dua skenario darurat (AMI dan VF) disimulasikan dua kali dalam pengaturan saat ini dan direkam video. Kombinasi pendekatan HFE diusulkan, menggunakan HART dan FRAM sebagai kerangka kerja untuk analisis data dari empat video simulasi, sesi tanya jawab, dan representasi hasil. Model FRAM untuk setiap skenario darurat dikembangkan, dan fungsi dengan lebih banyak kopling P BE adalah: mengambil peralatan/perlengkapan/obat-obatan untuk kondisi pasien; mengatur peralatan/perlengkapan di kamar dan mengakomodasi pasien di tempat tidur; mengangkut pasien ke ruang resusitasi/bilik/ruang isolasi; mengoordinasikan perawatan .
Dari 45 bahaya BE yang diidentifikasi dari analisis kedua skenario, kategori bahaya yang dominan adalah akses terhambat ke peralatan/perlengkapan, akses terhambat ke pasien, dan jalur terhambat. Daftar 18 rekomendasi BE dari sesi tanya jawab simulasi disajikan dan ditafsirkan sebagai keluaran dari fungsi utama ‘Memenuhi prasyarat BE’ yang digabungkan dengan fungsi skenario melalui aspek prasyarat FRAM “P BE .” Tiga rekomendasi BE menonjol dalam hal total penggabungan (yaitu, P BE ) dengan fungsi FRAM di setiap skenario: demarkasi jarak tempat tidur pasien minimal; protokol perawatan ditempatkan dengan jelas dan staf berorientasi pada posisi mereka; dan visibilitas dari stasiun perawat pusat.
Dua kontribusi utama kami adalah (1) menggabungkan FRAM dan HART sebagai metodologi; dan (2) menggunakan simulasi klinis untuk mengidentifikasi bahaya BE. Jika dibandingkan dengan fase desain, modifikasi lebih mahal setelah konstruksi sehingga pertimbangan bahaya ini selama desain adalah bijaksana. Mengadopsi metodologi yang diusulkan dalam studi ini bergantung pada beberapa faktor kontekstual, seperti tujuan institusional, ketersediaan staf klinis, dan tim ahli HFE.
